Sömnapné

Sömnapné är en folksjukdom som karaktäriseras av korta andningsuppehåll under sömnen.

Vanliga symtom på sömnapné är dagtrötthet, muntorrhet på morgonen, humörsvängningar samt morgonhuvudvärk.

Den som remitteras till en sömnapnéutredning har vanligen sökt sig till vården för problem med snarkning i kombination med trötthet på dagen. Andra vanliga symtom är muntorrhet och ont i svalget på morgonen, orolig sömn, kissar flera gånger på natten, humörsvängningar och nedsatt sexualdrift. Ibland förekommer också besvär med morgonhuvudvärk, sura uppstötningar och nattlig hosta.

Man skiljer på sömnapné och sömnapnésyndrom. Påvisade andningsuppehåll kallas vanligen sömnapné, men det är individuellt hur mycket man påverkas av uppehållen. Som sjukdomstillstånd brukar det klassas när den störda sömnen också ger symtom på dagarna, oftast i form av trötthet, och då kallas det sömnapnésyndrom.

För att räknas som ett andningsuppehåll ska det pågå i minst tio sekunder. 

Det finns också en distinktion mellan olika typer av andningsuppehåll, apnéer och hypopnéer:

Apné = Avsaknad av luftflöde, ingen passage genom de övre luftvägarna.

Hypopné = Minskat luftflöde.

För att bedöma graden av sömnapné lägger man ihop summan av alla apnéer och hypopnéer under natten, många har båda delarna, och dividerar med antalet timmars sömn. Då får man ett apnéhypopnéindex (AHI). Detta ska normalt vara mindre än 5.

Patienter med mild sömnapné har ett AHI mellan 5 och 15. Vid måttliga besvär ligger man vanligen mellan 15 och 30, och med ett AHI över 30 klassas sömnapnén som grav. Även graden av dagtrötthet vägs in i bedömningen av hur allvarligt sjukdomstillståndet är.

Att vi andas känns självklart och är sällan något vi reflekterar över, men andning är faktiskt en komplex procedur. In- och utandningen regleras dels av signaler som kommer från andningscentrum i förlängda märgen, dels av olika reflexer. Man kan även påverka andningen med viljan.

När vi drar in luft reagerar musklerna i de mjuka svalgväggarna reflexmässigt och strävar efter att vidga svalget. Under sömn, när musklerna slappnar av, blir svalgväggarna mer eller mindre slappa och kan påverkas av tryckförändringarna på ett annat sätt än i vaket tillstånd. Undertrycket som bildas vid inandning kan få svalget att sugas ihop och pressas inåt.

Muskelavslappningen under sömn tillsammans med faktorer som förtränger den övre luftvägen, t ex en tillbakadragen underkäke, fettansamlingar i övre luftvägen eller stora halsmandlar, gör att andningsvägen blir alltför trång och vi börjar snarka som ett tecken på ofri övre luftväg. I vissa fall går det så långt att svalget helt stängs när man försöker andas in, vilket resulterar i ett andningsuppehåll, en så kallad sömnapné.

Det finns två typer av sömnapné, central och obstruktiv. Central sömnapné förekommer under så kallad Cheyne-Stokesandning, där andningsrörelserna först ökar för att sedan minska successivt och övergå i en central apné utan bröstkorgsrörelser. Många av dem som lider av hjärtsvikt har den här typen av andningsuppehåll när de sover. Andningsuppehållen kan vara mycket långa utan att kroppen gör något försök till att dra in luft.

Mekanismerna bakom central sömnapné är väsentligen okända, liksom konsekvenserna och behandlingen.

Obstruktiv sömnapné är betydligt vanligare än central, och det är denna form av andningsuppehåll.

Personer med obstruktiv sömnapné har en ofri övre luftväg, de snarkar och kan vara trötta under dagen. Under själva andningsuppehållet är andningsrörelserna kraftiga, men personen får ingen luft eftersom den övre luftvägen är tät och vanligen blockeras av tungbasen.

Konsekvenserna av sömnapnén och den störda nattsömnen kan delas in i två typer:

Dagtrötthet och nedsatt koncentrationsförmåga

Långsiktiga effekter på hjärta och blodkärl

Dagtrötthet och nedsatt koncentrationsförmåga gör att personer med sömnapné löper en ökad risk för trafikolyckor. Forskare har visat att trafikolycksrisken för sömnapnoiker är två till tre gånger större än för befolkningen i övrigt. När det gäller singelolyckor är överrisken ännu större för apnoiker.

Sömnapnésyndrom leder dessutom ofta till problem på arbetet. Risken för arbetsplatsolyckor är dubbelt så stor för sömnapnoiker som för andra, och många har också svårare att lära sig nya saker på arbetet.

Tröttheten och initiativlösheten som ofta följer av dessa nattliga sömnstörningar kan också leda till problem av psykosocial karaktär. Sömnapnoiker har ökad risk för depression, och sömnbristen i sig förstärker depressionen hos dem som har tendens att få det.

Framgångsrik svensk forskning har visat att det finns flera komponenter som gör att sömnapné innebär en ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar.

Vid varje andningsuppehåll reagerar kroppen med stress som aktiverar det autonoma nervsystemet och frisätter stresshormon. Puls och blodtryck ökar och undertrycket som skapas i bröstkorgen gör att hjärtat får tyngre att arbeta. Samtidigt uppstår en syresänkning i blodet.

Hos personer med kärlkramp kan sömnapné utlösa attacker även nattetid, framför allt under drömsömnen, då andningsuppehållen är längre och syresättningen lägre.

Personer med kranskärlssjukdom och sömnapné löper en trefaldigt ökad risk för stroke. Förklaringen tycks vara att sömnapnén orsakar stora variationer i blodtrycket, vilket innebär att även blodflödet till hjärnan varierar mycket. Närmare 60% av strokepatienterna har sömnapné.

Normalt sett ska blodtrycket ligga lågt när kroppen är i vila och hjärt-kärlsystemet går på sparlåga. Hos sömnapnoiker störs den naturliga dygnsrytmen av de upprepade andningsuppehållen, kroppen stressas och blodtrycket stiger. På sikt blir det höga blodtrycket bestående, vilket är en riskfaktor för hjärtinfarkt, stroke och död.

Senare forskning har också visat att sömnapné skadar blodkärlens inre beklädnad, endotelet, vilket leder till en tidig åderförfettningsprocess.

Problem med sömnapné är dubbelt så vanligt bland män som bland kvinnor. Minst 4 procent av männen och 2% av kvinnorna lider av sjukdomen sömnapnésyndrom. Att ha sömnapné utan dagsymtom är betydligt vanligare än så. Det har 24% av alla män och 9% av alla kvinnor.

En ny svensk befolkningsstudie visar emellertid att så stor andel som 50% av kvinnor mellan 20 och 70 år har sömnapné. Sjukdomen förekommer i synnerhet vid övervikt och förhöjt blodtryck.

Snarkning är dubbelt så vanligt hos män som hos kvinnor. Det visar flera studier från bland annat Akademiska sjukhuset i Uppsala och Sunderby sjukhus i Luleå. Omkring 18% av männen och 8% av kvinnorna snarkar regelbundet. Dock beror dessa siffror väldigt mycket på vilken åldersgrupp man undersöker, eftersom både snarkning och sömnapnésyndrom blir vanligare med stigande ålder.

Att problemen är vanligare bland män än bland kvinnor kan förklaras av en kombination av hormonella faktorer, det kvinnliga könshormonet östrogen har möjligen en skyddande effekt, och typen av övervikt. Män får oftast mer central fetma runt buk och hals.

Graviditet medför en särskild risk för snarkning. Över 20% av alla gravida kvinnor snarkar i slutet av graviditeten. Forskare från Umeå har visat att gravida kvinnor löper dubbelt så stor risk att drabbas av högt blodtryck och havandeskapsförgiftning om de snarkar.

Vid behandling av sömnapnésyndrom brukar det bli aktuellt med antingen CPAP eller apnéskena.

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) är en behandling med kontinuerligt luftvägsövertryck som ordineras till många patienter med måttligt till gravt sömnapnésyndrom. CPAP fungerar som en bakvänd dammsugare. Via en slang fäst på en mask blåser den in luft genom näsan, eller ibland genom både näsan och munnen. Detta skapar ett övertryck i luftvägen och hindrar den från att falla samman när musklerna slappnar av under sömnen.

Behandlingen är påvisat effektiv och tar bort såväl dagtrötthet som andningsuppehåll och snarkningar. Men då gäller det naturligtvis att patienten verkligen använder apparaten och individuell utprovning och uppföljning oerhört viktig. Näsmasker, eller näs- och munmasker, finns i en mängd fabrikat och måste passa utan att läcka.

Numera används smarta CPAP-apparater, eller autoCPAP. De är gjorda för att känna av när luftflödet förändras och därmed avgöra när en apné eller hypopné är på väg. Då höjer apparaten trycket av sig själv. Höjningen sker successivt tills det inte kommer några nya tecken på andningsuppehåll, och vid den nivån får trycket ligga kvar en stund. Därefter börjar apparaten på prov att sänka trycket. Och så fortsätter regleringen automatiskt.

Under hösten och vintern är luften ofta väldigt torr. Detta kan ge problem med uttorkade näs- och munslemhinnor, vilket hos en del patienter förvärras vid användning av CPAP. Befuktare, som både värmer och fuktar luften, finns som tillbehör till alla CPAP-apparater. Om CPAP-behandlingen krånglar, om Du får besvär av utrustningen eller om Du inte tycker den ger den effekt Du önskar, be om ett snart återbesök. Du kan då få prova andra masker, justera CPAP-trycket eller göra nya undersökningar för att se om Du kanske ska ha en annan behandling.

Bi-level PAP är egentligen en enkel tryckstyrd hemrespirator som påminner om CPAP-apparaten. Den ger ett högre tryck på inandningen och ett lägre tryck på utandningen. Behandlingen är särskilt effektiv för den som lider av obstruktiv sömnapné och grav övervikt, så kallat Pickwicksyndrom. Vid svår övervikt räcker inte CPAP utan där behöver patienterna ofta även en ventilationshjälp vilket de kan få med Bi-level PAP.

Apnéskena, används huvudsakligen för dem som snarkar och har lätt till måttlig sömnapné. Tanken med apnéskenan är att göra luftvägarna friare genom att underkäken hålls framåt under sömnen. Även tungan och mjuka gommen lyfts därmed framåt och luftvägen vidgas även på bredden. Effekten av underkäksframdragningen på luftvägen varierar dock mellan olika individer. Behandlingseffekten av apnéskenan är därför mer individberoende än vid CPAP-behandling.

Apnéskenan finns i många olika utföranden, men det viktigaste är att den för underkäken framåt och att framflyttningen är lagom stor. Om underkäken flyttas fram för långt kan man få problem, exempelvis smärta. Om framflyttningen av underkäken är för liten får man däremot ingen effekt av skenan. Efter remiss från specialistläkare vid andningsenhet provas apnéskenan ut hos en tandläkare med speciell kompetens inom området. Tandläkaren tar tandavtryck och bestämmer lämpligt läge för underkäken. Därefter kontrolleras behandlingseffekten.

Det finns också prefabricerade apnéskenor som man anpassar själv genom att värma dem i hett vatten. Dessa kan köpas på internet och apotek, men de har sämre effekt än de individuellt anpassade, troligen för att de inte sitter lika bra på tänderna. Individuellt tillverkade underkäksframdragande apnéskenor rekommenderas därför för dem som har sömnapnésyndrom.

Det finns många ”goda råd” mot sömnapné, men effekten är oftast dålig och en adekvat behandling med CPAP eller apnéskena är alltid förstahandsval. När man väl har behandlat sin sömnapné vet man att såväl viktminskning som rökstopp, motion och minskat intag av alkohol har stora hälsoeffekter.

Att luftvägarna är trånga kan bero på en rad olika faktorer. Stor tunga och stora halsmandlar kan orsaka sömnapné. Överbett, övervikt och andra typer av anatomiska avvikelser kan också vara riskfaktorer, liksom vissa sjukdomar.

Stor tunga och stora halsmandlar (tonsiller) kan orsaka sömnapné. En stor andel sömnapnoiker har en liten underkäke som sitter tillbakaskjuten. Detta innebär att tungbasen kommer nära strupens bakre vägg och kan göra att tungan lättare förtränger luftvägen. Liksom i de flesta medicinska sammanhang finns en ärftlig komponent även när det gäller sömnapné. Att vara trång i sitt svalg går i många fall i arv.

Det finns också vissa sjukdomar som kan orsaka sömnapné. Vanligast i detta sammanhang är brist på sköldkörtelhormon, så kallad hypothyreos. Sömnapné är dessutom vanligt vid diabetes och reumatism.

Övervikt är en vanlig orsak, men man ska komma ihåg att det finns en stor andel sömnapnoiker som inte är överviktiga. När övervikten lägger sig på halsen, kan man även få fettinlagringar under slemhinnorna i svalget. I det här området, från näsan och ner till stämbanden, har man bara mjukdelar. Det finns inget ben, inget brosk eller annan fast vävnad som kan hjälpa till att staga upp svalget, utan det är bara bindväv, muskler och fettvävnad. Blir det fettinlagringar här så täpper det till in mot själva luftvägarna, så att de blir än trängre.

Musklerna i det här området håller svalget öppet i vaket tillstånd. Men under sömnen slappnar muskulaturen och kan hos vissa bli så låg att vävnaderna sjunker in och då räcker inte utrymmet till för att tillräckligt med luft ska passera. I kombination med detta kan även tungan falla bakåt, så att luftvägen blockeras helt. Då får man ett andningsuppehåll, och för att bryta detta reagerar kroppen med en väckningsreflex. Sömnapnoikern väcker sig själv väldigt kortvarigt, oftast utan att själv vara medveten om det, men tillräckligt för att sömnen ska störas. Detta kan ge besvär på dagtid i form av trötthet och koncentrationssvårigheter.

Muskulaturen i svalget påverkas även av vissa yttre livsstilsfaktorer. Hit hör i första hand alkohol. Folk som inte snarkar i vanliga fall gör det ofta när de har druckit alkohol på kvällen. Det beror på att muskulaturen blir avslappnad. Den som har sömnapné och dricker alkohol på kvällen får ofta fler och längre andningsuppehåll under natten. Även morfinpreparat kan orsaka apnéer och låg andningsfrekvens.Rökning, och även passiv rökning, är en vanlig orsak till snarkning och sannolikt också till sömnapné. Mekanismen är dock okänd.

Sömnapnésyndrom är ett relativt nytt och outforskat område. Fortfarande finns många komponenter kvar att klarlägga när det gäller orsakssamband, samverkande riskfaktorer och effekter av olika behandlingsmetoder.

I Sverige pågår sedan flera år en internationellt framstående forskning om sambandet mellan hjärt-kärlsjukdom och sömnapné samt olika behandlingsformer. I Göteborg fokuserar man bland annat på utveckling av läkemedelsbehandling mot sömnapné, på att finna mekanismerna till varför sömnapné orsakar hjärt-kärlsjukdom samt att utveckla mätinstrument för att identifiera de som har ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.

I Uppsala pågår en stor befolkningsstudie kring sömnapné hos kvinnor (SHE-studien), och en om sömnapné bland män (Mustaschstudien). Man studerar bland annat långsiktiga hälsoeffekter och hur sömnapné påverkar sockeromsättning och diabetesutveckling.

Vid Umeå universitetssjukhus och vid Karolinska sjukhuset i Solna har det påbörjats intressant forskning där man undersöker förekomst och betydelse vid bukkirurgi, t ex vid kirurgi av cancer i tjocktarm och ändtarm. Projekten syftar till att hitta lämplig behandling för att förebygga andningsstörningar och förbättra syresättningen efter operation och därmed minska allvarliga biverkningar efter allmänkirurgiska ingrepp.

Med stöd av Hjärt-Lungfonden samarbetar sömnapnéforskare i Göteborg, Uppsala och Umeå i SCAPIS-studien för att undersöka sömnapné och betydelsen av sömnapné i en mycket stor grupp av svenska medborgare.

I Sverige finns skillnader i tillgänglighet, utredning och behandling av obstruktiv sömnapné. Det pågår därför ett arbete med att skriva ett nationellt vårdprogram som planeras att bli tillgänglig under 2021. Experter från olika delar av landet har deltagit i detta arbete.