Okritisk syn på offentlig sjukvård

Det föreligger en negativ produktivitetsutveckling inom svensk hälso- och sjukvård, skriver debattören.

Det är sannolikt både oförståndigt och på sikt direkt oklokt att falla in i ”kören” som kräver generella resurstillskott till den svenska offentlig sektorn. Det skriver Kjell Nilsson, före detta sjukhusdirektör.

Det här är en argumenterande text med syfte att påverka. Åsikterna som uttrycks är skribentens egna.

Än en gång skallar ropen unisont om mer resurser till den offentliga sektorn i vårt land. Regeringen är under stark press från oppositionen, såväl från vänster som från höger, att anvisa nya finansiella tillskott till vår gemensamma välfärd.

Ena sidan är det sannolikt riktigt att såväl ett antal kommuner, främst glesbygdskommuner, som ett begränsat antal regioner behöver resurstillskott för att klara delar av den basala välfärden under kommande år. Däremot föreligger inget generellt behov av resurser till den gemensamma sektorn. Tvärtom är det sannolikt både oförståndigt och på sikt direkt oklokt att falla in i ”kören” som kräver generella resurstillskott till den svenska offentlig sektorn.

Avancerad hälso- och sjukvård är en mycket kompetensintensiv och sammansatt verksamhet. Från vårdens olika professionella företrädare framhålls just denna komplexitet som ett närmast oöverstigligt hinder för systematiska förbättringar och utvärdering av resultat. Från styrande håll, sjukhusledningar och politiker, finns en omvänd tendens mot att söka förenklade nyckeltal och metoder för att styra och beskriva vårdens resultat.

Sett ur ett internationellt perspektiv präglas svensk hälso- och sjukvård grovt av följande, ett totalt sett relativ välfungerande system, relativt låga löner, förhållandevis många sjuksköterskor och få vårdplatser.

Innan man börjar överväga möjligheterna till resurstillskott måste man först bedöma huruvida till exempel den offentliga hälso- och sjukvårdens effektivitets- respektive produktivitetsutveckling förändrats under senare år. Den korrekta bilden är nämligen den att trots betydande resurstillskott till den offentliga vården så ökar de finansiella underskotten i princip i samtliga regioner samtidigt som volymen utförd vård uttryckt i prestationerna (antal mottagningsbesök, antal operationer et cetera) minskar. Det föreligger sålunda en negativ produktivitetsutveckling inom svensk hälso- och sjukvård. Man producerar allt färre vårdtjänster trots att man får allt mer resurser.

En avgörande förklaring till denna negativa utveckling är att huvudmännen inte ålägger dessa verksamheter ett årligt omdanings- och förändringstryck uttryckt antingen i en procentuell (0,5–1%) vårdmässig och ekonomisk produktivitetsförbättring eller i ett uppdrag att årligen beskriva och resultatsätta uppnådda effektivitetseffekter inom den egna verksamheten. Jämför detta med det överskottsmål som finns inom finanspolitiken innebärande ett krav om att årligen uppvisa ett överskott om 0,3% av BNP. Varje verksamhet, varje vårdcentral, varje sjukhus skall årligen åläggas detta förändringstryck. Efter att det är genomfört, på varje enskild enhet, kan man sedan göra bedömningar avseende eventuella resurstillskott.

I stället för att adressera frågan om vårdens olika prestationer (uttryckt i såväl termer av produktivitet som effektivitet) så väljer i stället vårdens chefer och vårdens politiska företrädare att lyfta fram det som i själva verket är symptom; vårdköer, problemen med att behålla och/eller rekrytera personal, stängda vårdplatser et cetera. Alternativt väljer man, för att kortsiktigt förbättra ekonomin, att sälja ut regionens tillgångar, till exempel fastigheter, i stället för att ta itu med de strukturella obalanserna.

Det som nu krävs är ett politiskt ledarskap som, i en uppriktig dialog med vårdens chefer, vågar såväl ifrågasätta som att prioritera den offentliga hälso- och sjukvården. Inte än en gång okritiskt skicka in nya friska pengar i det ”svarta hålet”.

Produktiviteten inom exempelvis svensk hälso- och sjukvård har som tidigare påpekats under det senaste decenniet utvecklats negativt, det vill säga man producerar allt mindre vård sett till de resurser som anvisas. Detta faktum avvisas ofta av vårdens ledande företrädare med argument om en allt äldre befolkning, dyrare och mer avancerade behandlingar, allt dyrare medicinsk utrustning et cetera. Exempel på detta dilemma med effektivare vård parallellt åtföljt av starkt ökande kostnader är bland annat införandet av robotassisterad kirurgi vid prostatacancer eller nya avancerade läkemedel vid behandling av hepatit C.

Med effektivitet menas generellt vilka resultat som uppnås givet insatta resurser. Ett negativt mått på effektivitet är det faktum att cirka 10% av alla som opereras vid svenska sjukhus får så kallade postoperativa infektioner efter genomfört ingrepp. Ett exempel på positiv effektivitetsutveckling utgör till exempel femårsöverlevnad i olika diagnoser, framför allt inom hjärt- kärlsjukvården. Ytterligare exempel på effektiviseringar inom hälso- och sjukvården är utvecklingen inom dagkirurgi innebärande att patient kan lämna sjukhuset samma dag som ingreppet genomförts. Ett annat exempel utgör höftoperationer där vårdtiden tidigare låg på sju dagar för 20 år sedan medan man nu är nere på en dag.

För att över huvud taget kunna bedöma vårdens eventuella behov av resurstillskott måste sålunda först de olika verksamheterna kunna redovisa sina produktivitets- och/eller effektivitetsförändringar under den senaste tolvmånadersperioden. Därefter kan dialogen om resursnivåer inledas.

Jag var mellan åren 1995 och 2000 ansvarig vid Universitetssjukhuset Örebro (dåvarande Regionsjukhuset Örebro) för genomförandet av den procentuellt största neddragningen vid ett högspecialiserat sjukhus som ägt rum i Sverige i modern tid.

Fler än 1 000 medarbetare vid sjukhuset förlorade sina arbeten och samtidigt avvecklades ungefär 20% av det totala antalet vårdplatser. Parallellt genomfördes omfattande omstruktureringar av sjukhusets samlade vårdverksamhet. Orsaken till dessa mycket allvarliga ingrepp i sjukhusets såväl organisation som funktion var avsaknaden av politiskt mod att våga adressera regionens ekonomiska problem i tid. Man valde att skjuta problemen framför sig. Låt oss inte göra om samma misstag igen.